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Benoît
MATHIVET
CEMI-EHESS / ROSES-Université Paris 1.
Mars 2004 version provisoire. Au début des années 1990, les autorités russes ont
amorcé une réforme du système d'assurance maladie censée lutter contre le
sous financement du système de santé, ce dernier étant incapable de faire
face aux enjeux de santé publique du moment et a fortiori aux difficultés
sociales qui se préfiguraient. Plus de dix ans après la mise en place
effective du nouveau système de santé, on constate que le sous financement
persiste et que les indicateurs de santé restent
mauvais Voir SHKOLNIKOV
V., MESLE F., VALLIN J. [1995], DAVIS C. [1998], OMS[2000],
OMS[2003]..
Cet article tente d'identifier les raisons du sous financement persistant et du manque d'efficacité globale du système de santé russe actuel. On y présente l'évolution institutionnelle du système de santé russe depuis 1990, et en particulier la dynamique introduite par la réforme de 1991-1993 Les caractéristiques essentielles du système soviétique initial et celles du système introduit sont présentées au sein d'une grille d'analyse synthétique afin et de montrer que la rencontre de deux logiques si différentes ne pouvait amener qu'à une situation insatisfaisante: celle du système ``hybride'' actuel, qui ne parvient pas à satisfaire les objectifs initiaux de la réforme et ne maintient même plus certaines garanties de l'ancien système. La première partie de
cet article est consacrée à une description des conditions initiales du
processus de réforme, à travers une étude des institutions du système de
santé soviétique.
La seconde partie décrit la réforme du système de santé dans ces deux dimensions: la décentralisation et l'introduction des mécanismes d'assurance maladie obligatoire. La troisième partie tente d'expliquer la dynamique de la rencontre des deux systèmes qui a abouti au système hybride actuel.
1.. Le système de santé soviétique. 1.1.. Principes de fonctionnement. Portée de la garantie des soins. L'Etat soviétique garantit un accès
universel aux soins médicaux. Chaque citoyen d'Union Soviétique est donc
couvert dès sa naissance. Il dispose d'un accès gratuit à un panier de
soins complet, incluant toute la palette de soins de la médecine curative,
la médecine du travail et la médecine préventive, mais aussi à tout un
réseau d'établissements thermaux et de repos.
Le cas des médicaments est une exception notable. Ils ne sont disponibles à titre gratuit que lors des traitements hospitaliers, ou pour certains groupes tels que les vétérans et les enfants. Le reste de la population doit se procurer les prescriptions des généralistes et spécialistes ``de jour'' à titre onéreux. Le prix des médicaments est cependant fixé par les autorités du Ministère de la Santé à un niveau accessible pour l'ensemble des salaires. Responsabilité de la politique de santé. La responsabilité de la conduite de la
politique de santé est exclusivement confiée au Ministère de la santé et
de ses six bureaux (soins curatifs, soins de la mère et de l'enfant,
formation médicale, service de vaccination et de veille épidémiologique
(Sanepid), établissements
de repos et sanatoriums, industrie pharmaceutique et médicale). Le
ministère oriente aussi l'action de l'Académie des Sciences médicales. La
conformité des décisions régionales et locales et assurées par une
réplication complète des six bureaux à ces échelons.
Un nombre non négligeable d'établissements de santé échappe cependant au contrôle du Ministère de la Santé, puisqu'un certain nombre d'autres ministères entretiennent sur leurs propres budgets et selon leurs propres priorités des hôpitaux et des centres de soins mis à disposition des employés des administrations et des grandes entreprises (on estime en général à 10% la part d'établissements de santé gérés indépendamment du contrôle du ministère de la santé). Cette couverture n'annule pas la couverture générale, mais il n'existe aucun moyen de coordination entre les deux types d'établissements au sujet du traitement d'un cas donné. L'instrument essentiel du Ministère de la Santé en matière de détermination de la politique de santé publique est le réseau Sanepid. Ses antennes régionales font remonter au ministère les données sur les maladies infectieuses et les risques environnementaux. Elles ont aussi en charge la gestion à l'échelon local des campagnes de vaccination et de la médecine de catastrophe. Organisation du réseau de soins.
Le système de santé
est fondé sur deux niveaux de soins: les soins de jour, dispensés
exclusivement au sein de centres de soin et de polycliniques par des
médecins généralistes et spécialistes, et les soins hospitaliers
Le système repose sur le rattachement autoritaire de chaque foyer à une unité de médecine généraliste de jour. En milieu rural cette unité de base est un centre médical responsable d'environ 4000 habitants. Ce centre est composé d'infirmières et de sages femmes qui ont en charge les soins généralistes ainsi que les soins de la femme enceinte et du nourrisson. Dans les cas plus complexes, ce premier centre oriente les patients vers un centre médical rural composé d'un médecin et souvent d'un gynécologue obstétricien, qui pratiquent à la fois les soins généralistes ainsi que les actes chirurgicaux basiques (ce centre dispose en général de quelques lits). En ville, 1700 habitants sont rattachés à chaque médecin généraliste (ou 800 enfants pour les ``généralistes pédiatriques'') qui exerce de manière alternée en visite au domicile des patients et au sein de la polyclinique de district (rayon). Cette polyclinique de district est le premier échelon de soins spécialisés et regroupe des médecins dont les spécialités varient en fonctions des caractéristiques de la population. Il existe ensuite, pour les cas complexes, un ensemble de polycliniques de rang régional. On note aussi la présence dans les zones urbaines importantes d'un certain nombre de polycliniques spécialisées dans les soins pédiatriques ou gynécologiques. Dans le cas de soins nécessitant une hospitalisation, chaque polyclinique est rattachée de manière rigide à un hôpital. En fonction de la gravité du cas, le patient est orienté vers un hôpital de district, de région ou un hôpital national pour des soins très spécialisés. Un financement budgétaire. Le financement du système de santé est
budgétaire. Le secteur de la santé n'est pas prioritaire d'un point de vue
budgétaire et son financement est résiduel, si bien qu'il existe déjà au
niveau budgétaire le plus élevé une différence entre la garantie de soins
et les capacités de financement.
La planification budgétaire est de type quantitatif. Une formule détermine un nombre de lits d'hôpitaux, de médecins généralistes et spécialistes et de personnel infirmier en fonction du nombre d'habitants de chaque zone géographique, ajusté par les caractéristiques démographiques et épidémiologiques fournies par le réseau de surveillance Sanepid. Contrôle des coûts. Les objectifs du système de santé sont
fixés par le Ministère de la Santé en terme de taux d'occupation des lits
pour les hôpitaux, en nombre de consultations pour les soins de jour, et
en nombre d'examens de chaque type pour les laboratoires
d'analyse.
Chaque pathologie fait en outre l'objet d'une norme qui indique le type et le nombre des examens complémentaires nécessaires ainsi que le cas échéant le nombre de jours d'hospitalisation maximum. Gestion de la main d' uvre médicale. Les médecins, généralistes comme
spécialistes, tout comme les infirmières et sages-femmes reçoivent
directement leurs salaires du ministère de la santé. Il n'existe pas de
médecine privée. Le salaire dépend strictement du niveau de qualification
et de l'ancienneté, il ne varie pas en fonction de la charge de travail ou
de sa qualité. Le salaire des professions médicales est en outre fixé à
des niveaux plus faibles que la moyenne (en moyenne 75 à 80% du salaire
moyen soviétique OMS
[1998]).
La formation initiale est confiée à un réseau d'écoles médicales régionales. La formation pratique des spécialistes est assurée au sein des hôpitaux régionaux. Les modalités de la formation des médecins comme des infirmières et sages femmes fait l'objet d'une décision centralisée. Le nombre d'admissions par établissement est fixé en fonction des besoins déterminé par la formule évoquée plus haut. Les praticiens font l'objet d'une formation continue et d'un bilan de compétence obligatoire. La périodicité de ce contrôle de qualité et de cinq années et détermine en théorie l'avancement de carrière.
1.2.. Héritage du système de santé soviétique. On peut mettre à l'actif du système de
santé soviétique la bonne prise en charge des maladies infectieuses,
responsable du rattrapage d'espérance de vie spectaculaire observé au
cours des années 1950. En fait, le système de veille sanitaire, de
vaccination et de soin semble avoir été tourné dès sa création vers la
lutte contre les maladies infectieuses tans la peur des grandes épidémies
passées était présente.
Une autre réalisation marquante du système reste la prise en charge des maladies professionnelles grâce aux réseaux de polycliniques spécialisées, implantées au plus près du lieu de travail dans les grandes entreprises (y compris en milieu rural). La garantie de soin est en outre relativement étendue en ce qu'elle inclut les séjours en établissement thermaux ou tout simplement de repos. Elle s'applique en outre de plein droit à l'ensemble de la population. D'un point de vue financier, le système est caractérisé par le sous financement. En moyenne, l'Union Soviétique dépense de 3% à 4% de son PIB dans son système de soin, ce qui semble très faible par rapport à la moyenne des pays de l'OCDE. Une telle différence ne peut s'expliquer par le seul contrôle des prix des inputs du système de santé et des salaires des praticiens à des niveaux bas. En atteste la dégradation des infrastructures et l'obsolescence des équipements observée à partir des années 1970, ainsi que la faiblesse de la recherche et développement dans la même période. Le système se retrouve ainsi à partir de cette période dans l'incapacité de franchir le saut qualitatif nécessaire au passage de pratiques médicales extensives - adaptées au traitement des maladies infectieuses - à des pratiques intensives nécessaires au traitement des maladies non infectieuses. Il existe donc dans la crise sanitaire du début des années 1990, des éléments imputables à cette tendance longue du système. Du point de vue de l'organisation des soins, le système de santé est caractérisé par une surcapacité en nombre de lits et en praticiens comparativement à la moyenne de l'OCDE. Les normes de durée d'hospitalisation pour un cas pathologique donné sont en moyenne doublées par rapport aux normes observées en France ou aux USA TWIGG [1998]. Ce surtraitement relatif peut sans aucun doute être partiellement expliqué par des conditions spécifiques. En premier lieu, il existe des conditions climatiques et de logements qui poussent les médecins à allonger les durées de séjour d'autant plus que les patients bénéficient à l'hôpital de manière certaine de prescriptions gratuites. Plus encore, le système manque d'établissements d'accueil médicalisés de long séjour pour les personnes vulnérables tels que les personnes âgées ou les handicapés moteur et mentaux. La durée de séjour et le nombre de praticiens est aussi une manière de compenser partiellement le retard technologique. Ces premiers éléments viennent renforcer le phénomène prépondérant souvent cité de pulsion quantitative liée au mode de financement et de régulation. La formule de calcul des besoins en nombre de lits, alliée à un contrôle des taux d'utilisation des services pousse les hôpitaux à allonger les séjours et les polycliniques à orienter le plus de malades possibles vers les hôpitaux sans chercher à les soigner sur place, de jour. Il existe en outre un nombre important de services médicaux qui ne dépendent pas directement de la juridiction du ministère de la santé et qui poursuivent des objectifs différents. Ces établissements fermés masquent souvent un système parallèle mieux doté en particulier en équipements modernes importés destinés à soigner la classe dirigeante. L'effectif est nombreux et extrêmement spécialisé, avec un certain nombres de doublons peu justifiés d'un point de vue médical. Le cas de la pédiatrie illustre ce phénomène puisqu'elle fait l'objet d'une réplication complète des spécialités de l'adulte. Les salaires faibles et ne dépendant pas des résultats ne poussent pas à la performance et la formation continue obligatoire est considérée la plupart du temps comme une voie vers l'avancement plutôt qu'un moyen d'améliorer les pratiques médicales. Le statut de généraliste est peu valorisé du fait du calcul des salaires à partir du nombre d'année de spécialisation et de l'absence de formation complémentaire donnant lieu à une vraie ``spécialité'' de médecine générale. On observe une certaine défiance chez les patients qui préfèrent en pratique consulter directement les spécialistes. Ce phénomène est renforcé par le fait que toutes les spécialités sont présentent dans un même lieu au sein de la polyclinique. La faiblesse des salaires du personnel médical nuit entraîne un phénomène de ``dessous de table'' versé au médecin par le patient de manière à lui garantir un hypothétique traitement privilégié. Ce phénomène est généralisé et compte selon les études pour 7 à 17% OMS[1998]. des dépenses de santé. Il entraîne une inégalité de traitement contraire aux garanties formelles du système. Les expériences pilotes de 1986. Conscients des problèmes inhérents au
système de financement et de contrôle des coûts, certains responsables
politiques et médicaux poussent dès 1986 à l'adoption de nouveaux
mécanismes économiques dans le système de santé, appliqués d'abord à titre
expérimental dans trois régions: Kemerovo, Leningrad TWIGG[1998], OMS[1998]. et Kouibichev CHERTKHINA [2002]..
Ces expériences reposent sur le nouveau rôle donné aux polycliniques en matière financière. Ces dernières se voient en effet confier une somme fixe pour chaque habitant qui leur est rattaché. En cas de nécessité d'hospitalisation, elles règlent les frais de traitement à leur hôpital de rattachement selon un barème négocier en fonction du type de pathologie et des interventions et nombres de jours d'hospitalisation nécessaire. Le fait que les polycliniques puissent retenir une partie des sommes versée et les investir dans du matériel ou dans les salaires des personnels soignants incite au traitement de jour, sans recours à l'hospitalisation. On a effectivement observé dans ces régions pilotes une diminution des hospitalisations, une amélioration des équipements des policliniques et une diminution sensible des lits d'hôpitaux. Dans certains cas, un effet pervers de sous traitement des patients et de rétention des dotations a cependant pu être identifié. A la veille de la fin du système soviétique, l'extension de l'expérience était en préparation dans une douzaine d'autres régions. Il existait donc au moment de la réforme à venir, une différence de préparation notable à l'adoption de nouveau mécanismes de régulation du système de santé entre les autorités régionales tans politiques que médicales.
2..Le système de santé réformé. La période du début des années 1990 se
caractérise par une crise sanitaire importante illustrée par une montée de
la mortalité et une baisse importante de l'espérance de vie SHKOLNIKOV V., MESLE F., VALLIN J. [1995].. Si certaines
tendances longues déjà évoquées peuvent partiellement expliquer cette
crise, il est clair que le passage à une économie de marché et
l'instabilité socio-économique engendrée en sont les principaux
responsables.
Le système de santé, sous financé à l'origine et de surcroît touché de plein fouet par la crise fiscale, ne peut faire face à la détresse de la population, il est donc urgent pour les autorités de le réformer et de trouver les sources de financement qui amélioreront de manière durable le respect des garanties étatiques passées. La réforme est tirée par les responsables médicaux et politiques ainsi que les économistes qui ont mis en place les nouveaux mécanismes économiques dès 1986-87. Elle est en outre soutenue par l'aide technique extérieure, provenant principalement d'Europe (TACIS), des USA (USAID et American Health Association) et de la Banque Mondiale. La réforme peut être subdivisée en deux groupes de mesures, d'une part des mesures décentralisatrices et d'autres part des mesures visant à la mise en place d'un système d'assurance maladie obligatoire reposant sur une nouvelle source de financement et l'introduction de règles de marché entre certains acteurs du système. 2.1.. Le processus de décentralisation. Prise d'indépendance de certains services du ministère. Dès 1991, l'Académie des Sciences de
Russie et le réseau Sanepid
se voient appliquer de nouveau statuts qui garantissent leur indépendance
vis-à-vis du Ministère de la Santé. Sanepid doit être en mesure de fournir
en sus de ces missions traditionnelles une évaluation indépendante des
résultats du système de santé. Ce dernier rôle est cependant limité dans
le temps, du fait que Sanepid et finalement réintégré au Ministère en
1996.
A la même période, l'industrie pharmaceutique et celle
de l'équipement médical passent sous la responsabilité du Ministère de
l'Industrie. Le Ministère de la Santé garde seulement son rôle d'émetteur
de licences d'utilisation. Ce rôle est aussi valable pour les médicaments
et équipements étrangers mais en pratique ce contrôle est peu effectif.
Transfert de compétence aux autorités locales. Il semble que le phénomène de
décentralisation est en fait plus un phénomène spontané et précipité, lié
à la pénurie de moyen de l'Etat central, qu'un ensemble de mesures
ambitieuses et cohérentes visant à améliorer le fonctionnement du système.
Ce point est important, car il explique pour parti les problèmes de
cohérence rencontrer par la suite. Il est douteux de penser que le
processus de décentralisation des système de santé soit le résultat d'une
mise en place de mesure conformes aux préconisation de la Banque
Mondiale Comme ceci est
présenté dans Kergall [2003]. Voir aussi Banque Mondiale
[1993]..
La loi n°2449-1 de Mars 1992 ne fait qu'entériner le phénomène de perte de contrôle du ministère de la santé tans en matière de financement que de contrôle des coûts et de la qualité des soins. Cette loi stipule que les premiers responsables du maintien du système de santé sont les autorités régionales et locales. Cette loi stipule que les autorités régionales et locales auront à leur charge les établissements de santé se trouvant sur leur territoire et exerceront elles-mêmes le contrôle de la bonne gestion des sommes investies dans le système de santé. Cette responsabilité financière inclut les établissements de formation et les salaires des personnels de santé. Le ministère se voit confier la tâche d'édicter les grandes priorités du système de santé mais c'est aux autorités locales d'interpréter ces priorités en termes financiers. Il a toujours la charge d'édicter les normes thérapeutiques ainsi que les programmes de formation des étudiants et du personnel, mais dans le même esprit c'est aux autorités locales et régionale de financer les mesures sur le terrains et de prendre en charge les contrôle de conformité aux normes. Son rôle financier se limite dans ce nouveau cadre à l'entretient des infrastructures et aux projets d'équipement importants et au financement des établissements médicaux d'échelon fédéral. Ses organes veillent toujours à la qualité des soins par le contrôle des établissements, mais la portée de leurs recommandations apparaît comme diluée car sans conséquence financière directe. La décentralisation influe directement sur plusieurs éléments clés du système de santé. Le garant du système reste formellement le ministère de la santé responsable des orientations de la politique de santé et par son rôle de contrôle de la qualité. Il entretient aussi le système de veille sanitaire et de vaccination. Pourtant, en ce qu'elles interprètent de manière indépendante les orientations du Ministère en termes budgétaires, les autorités régionales et locales sont en fait co-garantes de la politique de santé publique dans ce schéma décentralisé. 2.2.. Le système d'Assurance Maladie Obligatoire. Comme il l'a été exposé plus haut, une partie du
nouveau système d'assurance maladie repose sur l'introduction de règles de
marché. Le but du présent article n'est pas de disserter sur les problèmes
liés à l'introduction de telles règles en matière de santé publique bien
que la littérature en la matière soit riche en études aux résultats
contradictoires. Nous chercherons ici à décrire ces mécanismes, afin de
montrer plus loin le résultat de leur confrontation avec les institutions
préexistantes.
De même, selon la date
et la source des documents étudiés, le système exposé ci-après est
présenté comme un substitut total ou partiel du système préexistant. Dans
cette partie, nous traiterons ses composantes isolément du processus de
décentralisation exposé plus haut et du système de santé
préexistant.
Etendue de la couverture maladie. Le nouveau système garde le même caractère
universel que l'ancien et l'ensemble des prestations précédemment
couvertes est conservé.
Les exclusions sont aussi les mêmes, et le cas des produits pharmaceutiques prescrit hors hôpitaux semble toujours problématique. Source de financement. Le nouveau système repose sur un changement de source
de financement, d'un financement d'origine budgétaire à un financement
prélevé directement sur les salaires. Selon la législation de 1991/93 une
cotisation représentant 3,6% du salaire des employés est demandé à chaque
employeur. Pour les personnes sans emploi (chômeurs, retraités, enfants,
étudiants), les autorités locales sont censées verser une somme
équivalente. Ce mode de financement a pour principal intérêt sa stabilité
relative puisqu'il est sans rapport direct avec les résultats des
entreprises (bien que le risque d'arriérés de paiement soit toujours
présent). Sa forme de cotisation et non d'impôts assure en théorie que
l'ensemble des montants seront bien orientés vers la couverture
maladie.
Répartition du financement et mécanisme de contrôle. Ces deux dimensions de financement et de
régulation sont regroupées ici du fait de la prépondérance des mécanismes
de marché dans le nouveau système, incarnée par l'arrivé d'un nouveau type
d'acteur: la compagnie d'assurance privée.
Selon est principe de séparation du fournisseur de soin et du pourvoyeur de financement, les cotisations prélevées sont allouées aux fonds régionaux d'assurance maladie obligatoire (3,4% des 3,6% prélevés) ainsi qu'à un fond fédéral d'assurance maladie obligatoire. Ce dernier à pour mission d'égaliser les différences de revenus et de risques des fonds régionaux. Les sommes sont ensuite réparties entre des sociétés d'assurance maladie privées agrées par les autorités fédérales et territoriales, qui constituent la grande nouveauté du système. Ces dernières sont censées s'implanter dans les régions et proposer des polices d'assurances à la population (qui est statutairement obligée de souscrire). Les assureurs se voient ensuite allouer une part du financement collecté par les fonds régionaux au prorata du nombre de leurs assurés. Une concurrence est censée opérer entre compagnies d'assurance afin de capter le plus grand nombre d'assurés. Les assurances entre en relation avec les établissements de soins, polycliniques et hôpitaux, afin de négocier un tarif de traitement de leurs patients sur la base d'un forfait spécifique à chaque pathologie. L'intérêt pour l'assurance est de pouvoir retenir le plus de marge possible après négociation. Cet intérêt fait pression sur les établissements de soins afin qu'ils adoptent des modes de gestion à la fois moins coûteux et de meilleure qualité. L'assurance doit aussi distribuer des bourses d'équipement aux établissements, et financer des programmes de prévention, avec comme optique de long terme la baisse du nombre et du coût des traitements et donc la rétention d'une plus grande marge. La qualité des soins est aussi une variable clé pour l'assurance puisque s'ils ne sont pas satisfaits des établissements proposés par l'assurance les assurés peuvent librement changer de compagnie ce qui diminue d'autant les sommes perçues. L'instauration du marché et la pression des assurances sont censé apporter un revenu substantiel aux établissements de santé, qui permettra par exemple d'établir un salaire fondé sur les résultats médicaux des équipes de soignants et une modernisation des équipements. A l'échelle du système de santé, l'intérêt des assurances est de voir se développer les soins généralistes et de jour en lieu et place de soins spécialisés et en milieu hospitalier. On doit donc assister selon ce schéma à une réorientation des effectifs et des capacités de traitement vers les polycliniques, ainsi qu'a une baisse notable du nombre de lits d'hôpitaux. On remarque en outre que ce système est compatible avec l'exercice privé de la médecine à tous les niveaux de soin, et ce mode de fonctionnement est effectivement permis par la loi. De fait, avec ce système, les compagnies d'assurance deviennent co-garantes de la qualité des soins prodigués à la population russe. Il faut noter que ces compagnies ont l'autorisation de proposer à leurs assurés des assurances complémentaires payantes pour les soins ne faisant pas partis des prestation garanties par le système d'assurance maladie obligatoire (principalement les soins dentaire, ophtalmologique et la chirurgie plastique). Les compagnies d'assurance ont donc un rôle très développé dans ce schéma puisqu'elle garantissent à la fois la limitation des coût et l'amélioration de la qualité des soins par leur action dans un cadre supposé concurrentiel. Le statut des filières de santé fermées. Les établissements de santé des ministères et des
grandes entreprises ne sont pas directement concernés par le nouveau
système d'assurance maladie. En se qui concerne les établissements des
ministères ils sont toujours financés à partir des budgets respectifs.
Cependant, ces administrations, doivent dans le même temps financer la
cotisation employeur.
La situation est la
même en ce qui concerne les établissements de santé des entreprises, ils
continuent d'être financés par les entreprises elles-mêmes, mais avec
l'obligation de verser des cotisations employeur au système d'assurance
maladie obligatoire.
Il est postulé que ce système de double paiement poussera la plupart des entreprises et des ministères à céder leurs établissements de santé aux autorités locales et que les établissements qui resteront seront surtout entre les mains de ministères aux besoins spécifiques tels que le Ministère de la Défense. Reste à noter qu'aucune disposition légale n'est prévue pour accompagner cette cession d'actifs sociaux…
La conjonction du processus de
décentralisation et de la mise en place du système d'assurance maladie sur
le socle de l'ancien système soviétique à produit un système inédit, aux
multiples imperfections.
3.1.. Un problème de portée de la garantie. Comme nous l'avons déjà signalé,
l'ensemble des garanties du système de santé soviétique a été maintenu
dans le nouveau système. Ainsi certains domaines coûteux aux bénéfices
thérapeutiques contestés, les établissements thermaux et de repos par
exemple, ont été préservés. Au contraire des secteurs tels que les
médicaments prescrits hors du système hospitalier ne sont pas pris en
compte par le système d'Assurance Maladie Obligatoire.
Il est en outre stipulé par l'ordonnance n°41 de 1992 que cette liste fournie par les autorités fédérales de la santé est un minimum exigible, et que les autorités locales en collaboration avec le fond régional d'Assurance Maladie Obligatoire, peuvent étendre le champ de la garantie offerte à leurs assurés en fonction de leurs moyens. Il existe donc de facto une incertitude importante quant à l'égalité d'accès des citoyens russes au système médicale en fonction des priorités de politique économique et sociale des autorités régionales. 3.2..Un problème de financement et de mise en place des incitations. Faiblesse du financement collecté par le nouveau système. Si l'on regarde la structure actuelle du
financement, on voit que le système d'assurance maladie obligatoire ne
finance qu'environ 30% des dépenses de santé du pays. Le reste des
dépenses est majoritairement à la charge du système de financement
budgétaire préexistant, mais décentralisé, le reliquat étant constitué de
polices d'assurance privées et de paiements directs par le patient,
principalement pour les médicaments achetés en pharmacie. Selon les
sources, on peut conclure soit que cette juxtaposition des systèmes était
voulue et que l'équilibre entre les deux sources de financement était
souhaité à terme, ou qu'au contraire la substitution se devait d'être
complète mais que l'implantation a été stoppée par les difficultés
rencontrées. Cette deuxième hypothèse semble plus réalistes tans les deux
systèmes aboutissent à des incitations contraires lorsqu'ils
coexistent. Tableau : Revenus
de l'assurance maladie obligatoire 1993-2001 ( en milliards de
roubles).Le premier problème posé aux gestionnaires du secteur fut la faiblesse initiale des ressources collectée.
Chez les entreprises, on a pu observer un taux de recouvrement des cotisations supérieur à celui des taxes locales, régionales et fédérales mais c'est au niveau des autorités elles-mêmes que se posa le plus de problème. Les autorités étaient censées pratiquer pour un temps une forme de double financement du système de santé: s'engagent à verser des ressources aux fonds régionaux pour la prise en charge des inactifs tout en maintenant le financement budgétaire des services médicaux le temps de la montée en puissance du système d'assurance maladie. Devant les difficultés budgétaires liées à la crise fiscale, un grand nombre de gouvernements régionaux et locaux n'a pas versé de cotisations aux fonds territoriaux pendant un certain nombre de mois ou d'année. Par la suite, avec la montée en puissance du système d'assurance maladie, les autorités ont tout bonnement réduit leur participation au financement budgétaire du système du montant de leurs cotisations.
Au-delà de ce
problème, le montant total des cotisations prélevé par le nouveau système
s'est révélé insuffisant et les ressources budgétaires des autorités
locales et régionales constituent la plus grande part des moyens alloués
au système de santé. En tous les cas et y compris dans la période récente,
le système n'est pas financièrement en mesure de provoquer la dynamique
vertueuse escomptée en 1991-1993.
Il se pose aussi un problème d'égalisation de moyens
des fonds territoriaux grâce à l'action du fond fédéral. Les sommes
perçues par ce fond sont en effet considéré actuellement comme largement
insuffisantes car elles ont été décidées à partir du postulat que toutes
les régions serait sujettes aux ``bienfaits'' de la concurrence entre
compagnies d'assurance privées. Le système d'assurance maladie obligatoire
renforce donc les inégalités d'accès aux soins entre régions.
Des compagnies d'assurance défaillantes ou inefficaces. Le second problème
posé au système d'assurance maladie vient de l'arrivée des compagnies
d'assurance privées sur le marché. En effet, les régions russes, avec
leurs inégalités de niveau de vie ainsi que de capacité administrative ne
présentaient pas au moment de la mise en place du système les mêmes
perspectives de profit pour d'éventuels entrants. Un grand nombre de
licences a en conséquence était demandé et attribué à Moscou, à Saint
Petersbourg et dans les anciennes régions pilotes, alors que certaines
compagnies se retrouver en situation de monopole sur un territoire. Dans
le pire des cas aucune compagnie ne souhaitait s'implanter, c'est pourquoi
la principale nouveauté de l'amendement de 1993 fut d'autoriser les fond
territoriaux d'assurance maladie à déléguer des branches locales chargées
de se substituer aux compagnies d'assurance défaillantes.
On comprend bien que dans cette situation de monopole ou d'oligopole dans la plupart des territoires, l'effet de concurrence entre compagnies d'assurance était devenu nul. En outre, les assurés se sont la plupart vus attribuer une police d'assurance de manière autoritaire du fait de la répartition géographique initiale des compagnies au sein d'un même territoire. Il n'y a donc pas eu de concurrence entre compagnie d'assurance pour la captation de nouveaux porteurs de polices, mais plutôt une répartition géographique au sein de chaque région sur laquelle chaque compagnie agit en monopole. Plus encore, les patients étaient et restent rattachés tans de manière réglementaire que ``routinière'' à une polyclinique de proximité, elle-même rattachée à un ou plusieurs hôpitaux, ce qui s'explique par le maillage efficace de l'ancien système. Dans ces conditions il n'existe pas de comportement de recherche par le patient de la police d'assurance lui garantissant l'accès aux meilleurs établissements. Ce phénomène existe cependant au niveau des polices d'assurance complémentaires, qui pour une bonne partie ne sont en fait que des droits d'accès aux traitements dans l'ancien secteur fermé, et ce pour des traitements pourtant inclus dans le panier de soins garanti. Dans ces conditions d'absence de concurrence qui était pourtant le moteur désigné du nouveau système d'assurance maladie, on peut estimer que peu de choses ont en fait changé au cours des dix dernières années dans la fourniture de soins au niveau du financement et de sa distribution dans les services. Le secteur reste sous financé et les effets de l'assurance maladie obligatoire restent marginaux. Devant l'absence de pression concurrentielle les compagnies d'assurance n'ont pour la plupart fait que répéter le schéma préexistant dans le financement des actes médicaux c'est à dire un remboursement pur et simple de tous les soins engagés, sans forfait préétabli par la négociation. Ce mode de remboursement n'a bien évidemment pas aidé à la réduction des dépenses de santé et a par conséquent diminuer la capacité de financement du système d'assurance maladie. Depuis 1997 les sommes ne leur sont plus versées suivant une formule de capitation mais elles demandent le remboursement de leur frais (auxquels sont additionnées leurs marges En moyenne 8% à Moscou et Saint Petersbourg en 1997 selon l'OMS [1998]) auprès des fonds territoriaux. Ce système de remboursement a été adopté devant la multiplication ``d'erreurs de gestion'' observées au sein des compagnies. Il a eu pour principale vertu de protéger le système du choc financier de 1998, un dixième des compagnies d'assurance s'est retiré du système à cette occasion avec très peu ou même pas d'effet sur la couverture des patients. Il est vrai que la baisse du nombre de compagnies d'assurance maladie avait commencé en 1997. A cette date, un certain nombre de gouvernements territoriaux et locaux ont imposé un mécanisme d'accréditation local payant ou ont tout bonnement chassé les compagnies du système comme à Kursk SHISHKIN [1999].
3.3.. Impact du nouveau système sur la gestion des établissements. Le nouveau système est en fait en action
de manière très disparate sur l'ensemble du territoire de la
Fédération.
On remarque premièrement que le nouveau système n'a pas générer l'effet de développement de la médecine généraliste et de la médecine de jour escompté. Si l'on a observé dans certaines régions une baisse de la capacité en lits, c'est sans aucun doute plus du fait du manque de moyens. Le système hospitalier reste hypertrophié et absorbe la plus grande partie des ressources. Les ressources drainées par l'assurance maladie ne représentent dans la plupart des établissements de santé qu'une part très peu importante des ressources financière. Ainsi elles ne jouent qu'a la marge sur la rémunération moyennes des praticiens (on remarque cependant parfois la mise en place de primes au mérite pour le personnel qui peuvent dans certains cas représenter jusqu'à 20% du salaire), qui reste à la charge des autorités locales, territoriales ou fédérales. De même les sommes effectivement obtenues par un mécanisme de contrat conforme à l'esprit de la réforme ne représentent qu'une goutte d'eau comparativement aux besoins (5% des paiements aux hôpitaux en 1997 étaient effectivement obtenu sur la base d'un contrat entre hôpital et compagnie d'assurance sur la base d'un forfait OMS 1998.). Les mécanismes de bourses d'équipement attribués par les assurances n'ont jamais été opérants et cet équipement est réalisé lui aussi en fonction des moyens et des priorités des autorités locales et territoriales. Les mécanismes d'attribution des équipements ne sont pas codifiés et la détection des besoins comme la détermination des équipements appropriés sont faites au coup par coup avec une intervention minime du ministère de la santé. Le manque d'équipement est toujours à l'origine de certains rationnements locaux pour des traitements lourds tels que la dialyse. Ce rationnement allié à la faiblesse persistante de la rémunération de la plupart des médecins favorise le maintien de la pratique des dessous de table, avec les inégalités d'accès aux soins qu'elle induit. 3.4.. Un problème d'identification des garants du système de santé. L'action de la décentralisation et de la
Réforme du financement a introduit de nouveaux acteurs responsables du
maintien du système. La garantie de qualité des soins est ainsi partagée
entre le ministère de la santé et ses représentations régionales
responsables de la détermination des normes et du réseau d'alerte
médicale, les gouvernements régionaux responsable de la mise en place de
programmes budgétaires conformes à ces normes et les compagnies
d'assurance qui selon les localités ont un contrôle plus ou moins
lâche.
Les relations entre ces garants n'ont pas toutes
étaient codifiées et il s'est semble-t-il noué un certain nombre de
relations informelles disparates. Il en est de même pour les relations
entre ces différents garants et les établissements de soins, si bien qu'il
n'est pas sûr que le gouvernement fédéral puisse encore orienter le
secteur de la santé. Il est ainsi par exemple très difficile de mesurer
l'effet réel de la récente annonce ministérielle de la réorientation vers
la médecine préventive.
Enfin, l'efficacité et la réactivité du système de soin ne sont plus vraiment garanties par le système d'alerte Sanepid, dont les mécanismes n'ont pas été mis à jour après la décentralisation. Ainsi la communication entre ce service est les autorité locales n'est lui non plus pas codifié et le système risque de perdre une partie de son efficacité en matière de lutte anti-infectieuse.
CONCLUSION
Le tableau offert par le système de santé
russe actuel est pour le moins alarmant. La réforme des années 1990, qui
peut se décomposer d'une part en un processus de décentralisation subi et
d'autre part en l'introduction du système d'assurance maladie, est un
échec comparé aux objectifs d'augmentation des moyens et de lutte contre
les gaspillages initialement recherchés.
Les compagnies d'assurance, institutions clés du nouveau système d'assurance maladie, n'ont fait que répliquer l'ancien système de transfert de fonds vers les établissements de santé et ne sont dans la plupart des régions qu'un intermédiaire coûteux et inutile. La façon dont le système d'assurance maladie a passé la crise de 1998 sans grande turbulence est la preuve que les représentations locales des fonds territoriaux sont à même de supplanter les compagnies d'assurance privées dans leur rôle de distribution des fonds. La décentralisation, qui est plus interprétable comme une réponse ad hoc à la perte de contrôle des autorités fédérales au début des années 1990, entraîne des difficultés de gestion de la politique de santé publique en diluant le pouvoir du Ministère de la Santé. La multiplication du nombre de garants du système fait qu'il n'existe plus de relais efficace des orientations des politiques de santé aux échelons territoriaux et locaux, si bien qu'on assiste à des divergences régionales en matière de gestion qui viennent augmenter les inégalités d'accès au panier de soins pourtant théoriquement garanti par le système. De manière à lutter contre le sous financement global du système de santé et à rétablir l'efficacité de la politique de santé pour l'ensemble de la population, l'adoption d'un système assis sur une source de financement unique semble nécessaire. Au vu des investissements déjà consentis le système d'assurance maladie semble préférable. Il permet en effet de séparer offreur de soin et pourvoyeur de ressources et d'exercer ainsi un contrôle des coûts directement par les fonds territoriaux d'assurance maladie, alors qu'il est parallèlement possible de restaurer le ministère de la santé comme unique garant de la politique de santé publique et de son interprétation sur le terrain.
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Annexe: Evolution de la responsabilité des acteurs dans
le système de santé en Russie.
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